La chirurgia mucogengivale o chirurgia plastica parodontale: descrizione e casi clinici personali

Nel campo della Parodontologia, la Chirurgia Mucogengivale rappresenta una specialità chirurgica di grande rilievo. Con questo articolo voglio condividere la passione e l’immutato entusiasmo per questa specialità chirurgica che pratico da 35 anni. Oggi più che mai l’importanza di questa disciplina chirurgica è consolidata nell’ambito di qualsiasi trattamento odontoiatrico che riguardi gli elementi dentali naturali e gli impianti. Questo perché la salute e l’aspetto estetico di denti e gengive sono i fattori più importanti che il paziente ci chiede assieme ad una funzione masticatoria efficace. Ad una breve introduzione necessaria alla comprensione della materia, seguirà una piccola serie di casi esemplificativi tratti dalla mia attività professionale.

Cos’è la chirurgia mucogengivale

Secondo il Glossario dei termini di parodontologia dell’American Academy of Periodontology, Chirurgia Mucogengivale è un termine generico usato per descrivere le procedure chirugiche abili nella correzione dei difetti di posizione, quantità e qualità dei tessuti molli e del sottostante tessuto osseo in corrispondenza di denti e impianti dentali. Oggi questa terminologia viene spesso sostituita con “Chirurgia Plastica Parodontale” proprio per enfatizzare la finalità estetica di queste procedure.

Obiettivi della chirurgia mucogengivale

Se la terapia parodontale ha come finalità la ricostruzione dell’unità dento-gengivale con caratteristiche anatomiche e funzionali il più possibile similari a quelle di un parodonto sano, l’obiettivo da raggiungere in Chirurgia Mucogengivale è ancora più impegnativo, ed è far tornare i tessuti nella condizione in cui si trovavano prima dell’insorgere della patologia.

Metodi di trattamento

La Chirurgia Mucogengivale, più di ogni altro metodo di trattamento, tende a raggiungere questi risultati portando alla guarigione del complesso mucogengivale alterato o distrutto; ciò può essere ottenuto o con tecniche chirurgiche conservative che si avvalgono di spostamento di lembi oppure mediante trapianti di tessuti che permettono di reintegrare i normali rapporti strutturali. Ci si può avvalere anche della combinazione delle due tecniche, sia contemporaneamente (tecniche bilaminari) oppure in fasi successive.

L’attributo “estetica” della chirurgia mucogengivale

La Chirurgia Plastica Parodontale “estetica” o Chirurgia “estetica” Mucogengivale ha come obiettivo il miglioramento del sorriso e la possiamo definire come una chirurgia di cosmesi. L’estetica del sorriso può essere alterata: 1) dalla presenza di recessioni gengivali spesso associate ad abrasioni e/o carie, oppure 2) da un visibile eccesso di gengiva come nel “gummy smile” da eruzione passiva alterata dei denti, ovvero 3) da inestetismi della cresta alveolare (ridge defects).

Poiché l’aspettativa e la percezione estetiche del paziente sono via via aumentate negli ultimi vent’anni, l’obiettivo finale degli interventi mucogengivali non può più limitarsi ad esempio alla sola copertura della radice in caso di recessione gengivale, ma deve anche garantire un risultato estetico complessivo che si traduca in una completa continuità del colore e della tessitura del tessuto dell’area trattata con i tessuti vicini senza che si evidenzino esiti cicatriziali o cheloidi.

I princìpi fondamentali in chirurgia mucogengivale

La scelta della tecnica chirurgica deve essere sempre guidata dall’obbligo di ridurre il numero delle fasi chirurgiche, delle sedi intraorali interessate dalla chirurgia e di ridurre il dolore e i disagi postoperatori del paziente. Soprattutto nella terapia delle radici esposte:

1. ridurre il numero di siti chirurgici e quindi evitare il prelievo di tessuto da zone distanti ed utilizzare possibilmente tessuti adiacenti (apicali e laterali) al difetto;

2. se necessario prelevare tessuto dal palato, ridurre le dimensioni del prelievo ed evitare guarigioni fastidiose per seconda intenzione;

3. ridurre il numero degli interventi chirurgici per cui, tutte le recessioni contigue andrebbero possibilmente trattate contemporaneamente.

Le procedure chirurgiche su tessuti molli e duri che rientrano all’interno della definizione di chirurgia plastica parodontale:

– Creare od aumentare in volume ed altezza la gengiva cheratinizzata su denti naturali o protesizzati;
– Copertura di radici esposte (recessioni);
– Correzione di difetti di mucosa attorno gli impianti;
– Aumento di volume di selle edentule;
– Eliminazione dei problemi connessi alla presenza di frenuli ed inserzioni muscolari sul margine gengivale libero;
– Prevenzione del riassorbimento alveolare post-estrattivo (ridge preservation);
– Allungamento di corona clinica;
– Recupero chirurgico-ortodontico di denti inclusi;
– Creare l’accesso per la terapia rigenerativa di tasche infraossee.

Alcuni casi clinici trattati personalmente:

Situazione clinica iniziale.

A 45 giorni dall’intervento, l’innesto libero di gengiva cheratinizzata permette la stabilità del margine gengivale ed un controllo di placca ottimale.

Mediante un innesto libero epitelio-connettivale prelevato dal palato è stata creata un’ampia zona di gengiva cheratinizzata a livello del 31 e 41 dove il movimento ortodontico applicato in presenza di un biotipo gengivale sottile aveva portato alla deiscenza ossea e alla recessione dei tessuti molli (frecce).

Copertura di radice esposta (recessione classe II di Miller). Usando una tecnica bilaminare: innesto connettivale autogeno + lembo bipapillare si è provveduto alla correzione del difetto.

Lembo coronale multiplo senza incisioni di rilascio per copertura di recessioni multiple (tecnica di Zucchelli & De Sanctis). Sopra situazione clinica iniziale. Sotto risultato a 9 mesi dall’intervento.

Copertura di radice esposta (recessione gengivale) + allungamento di corona clinica per eruzione passiva alterata localizzata. In questo caso si è provveduto ad eseguire un lembo spostato lateralmente dal canino al l’incisivo laterale creando contemporaneamente l’allungamento della corona clinica del canino stesso (freccia) affetto da eruzione passiva alterata localizzata tipo 1B. Sopra situazione iniziale con i provvisori, sotto a 12 mesi dall’intervento e con le corone in ceramica definitive.

Sopra: recessioni multiple associate a malattia parodontale generalizzata. Il fattore più importante per poter prevedere il livello di copertura radicolare è la perdita di attacco interprossimale (frecce). Solo nel caso in cui non vi sia perdita di attacco interprossimale è possibile una ricopertura completa della radice.

Sotto: la copertura radicolare ottenuta mediante un doppio innesto epitelio-connettivale ha soddisfatto le aspettative estetiche della paziente già informata del risultato parziale ottenibile. Il miglior controllo domiciliare della placca batterica, prima impossibile per il fastidio percepito durante lo spazzolamento, è stato un altro obiettivo – in questo caso raggiunto completamente – nella programmazione dell’intervento.

Allungamento di corona clinica multiplo mediante LPA per migliorare l’estetica del sorriso e promuovere la salute parodontale.

Sopra: situazione clinica iniziale con le vecchie corone protesiche che manifestano tutta la loro inadeguatezza estetica e gli effetti infiammatori sul tessuto gengivale (vedi gonfiore ed arrossamento).

Sotto: situazione a 12 mesi dall’intervento e con le nuove corone in ceramica.

La perdita dei denti può creare dei difetti funzionali ed estetici nelle aree edentule, inoltre le deformità dei tessuti duri e molli sia in senso verticale che orizzontale, possono complicare le riabilitazioni protesiche nelle aree ad alta valenza estetica come in questo caso.

Sopra: l’estrazione complicata dell’incisivo laterale sup. di sinistra ha creato una perdita di tessuto in senso orizzontale esitando in un difetto di cresta Classe I di Seibert.

Sotto: a 6 mesi dall’intervento di innesto interposto o innesto inlay è evidente il netto miglioramento ottenuto sul profilo crestale vestibolare.

Conclusioni

La chirurgia mucogengivale rappresenta una componente fondamentale nell’ambito della Parodontologia, offrendo soluzioni mirate per la salute e l’estetica di denti e gengive. Se desideri approfondire o valutare un intervento di questo tipo, non esitare a contattare il nostro studio dentistico. Siamo qui per rispondere a tutte le tue domande e guidarti verso il miglior trattamento per le tue esigenze.