Apicectomia: le opinioni odierne che informano il paziente

L’intervento di apicectomia è doloroso?

Voglio affrontare oggi l’argomento apicectomia andando incontro alle aspettative del paziente e non del professionista, spostando quindi l’interesse di chi legge dalle modalità tecniche – che verranno apposta tralasciate – alle informazioni cliniche che possono chiarire dubbi e dare una risposta alle domande che i pazienti si pongono in attesa del trattamento.

L’intervento di apicectomia è doloroso? Terminato l’effetto dell’anestesia avrò male e mi gonfierò? C’è il pericolo di un’infezione?

Durante l’intervento di apicectomia l’anestesia locale profonda e l’eventuale sedazione permettono l’esecuzione delle varie fasi chirurgiche in totale assenza di dolore; assenza di dolore permette al paziente di stare tranquillo e all’operatore di lavorare in serenità con efficienza. Il decorso post-operatorio non è un problema se i farmaci antidolorifici e antiinfiammatori vengono assunti regolarmente secondo prescrizione medica e, l’assenza di infezioni batteriche, è garantita dall’antibioticoterapia impostata con antibiotici a largo spettro a dosaggio pieno, assunti ad intervalli regolari e per un periodo adeguato secondo protocolli clinici sperimentati.

A queste domande che normalmente scaturiscono dall’apprensione che ogni persona manifesta quando deve sottoporsi a qualsivoglia intervento chirurgico, seguono quelle inerenti la effettiva necessità del trattamento e quelle sui risultati ottenibili.

È meglio fare un’apicectomia o la terapia endodontica ortograda?

Domande che richiederebbero risposte pertinenti e soprattutto basate sulla perfetta conoscenza dell’aspetto clinico del caso. Invece, ormai è prassi consolidata, si cercano le risposte nei molteplici siti internet traendone personali ed erronee conclusioni.

Nel suo articolo “Apicectomia: lo stato dell’arte in endodonzia chirurgica” il dott. Arnaldo Castellucci – uno dei grandi specialisti della materia – afferma chiaramente che solo dopo aver valutato l’impossibilità di correggere il fallimento endodontico con un ritrattamento non chirurgico (ortogrado) allora siamo autorizzati ad intervenire per via chirurgica con la rimozione dell’apice radicolare patologico e successiva sagomatura e detersione ed otturazione retrograda del canale. Al giorno d’oggi, le tecniche e lo strumentario in nostro possesso per ritrattare gli insuccessi endodontici si sono affinati talmente tanto che i casi che sicuramente presentano l’indicazione alla chirurgia e che non possono essere ritrattati per via ortograda sono sempre più scarsi.

La maggior parte delle lesioni apicali croniche (granulomi, cisti e parodontiti apicali croniche fistolizzate) guariscono mediante corretta terapia endodontica non chirurgica. In accordo con quanto affermato da esperti endodonzisti quali Schilder, Ingle, Weine e altri, l’apicectomia deve essere riservata a quei casi nei quali la sagomatura, detersione e otturazione dei canali radicolari appaiono impossibili fin dall’inizio o quando i tentativi di ritrattamento non chirurgico siano falliti. Ma anche in questi casi, comunque, si raccomanda di riempire con le metodiche tradizionali la maggior parte del canale prima di procedere all’atto chirurgico.

Di opinione diversa è il dott. Buchanan anch’esso endodonzista di fama mondiale ma di più giovane formazione rispetto ai colleghi menzionati. Per lui l’approccio chirurgico è preferibile al ritrattamento ortogrado nei casi in cui non si nota una infiltrazione batterica a monte, cioè una perdita del sigillo coronale del dente, evitando così una complessa e più costosa terapia che preveda anche lo smantellamento della protesi preesistente. In definitiva egli afferma che quando l’apicectomia appare più semplice, dovrebbe essere praticata per prima con l’avvertimento che se non porta al successo seguirà il trattamento ortogrado.

L’apicectomia è la scelta giusta in caso di granuloma? E di cisti?

Le cisti radicolari rappresentano da sole oltre il 50% delle cisti odontogene ed insorgono in corrispondenza di un dente non vitale. A tutt’oggi non esistono metodi preoperatori, supportati da evidenza scientifica, che possano essere applicati per distinguere un granuloma apicale da una cisti radicolare, solo l’esame istologico può differenziare le due lesioni. Clinicamente però noi sappiamo che ambedue le lesioni sono sostenute dalla medesima causa e cioè l’infezione intracanalare e quindi, se non si rimuove questa mediante adeguata terapia canalare ortograda o retrograda, la sola eventuale asportazione chirurgica assieme all’apice non mette al riparo dalla recidiva.

Esistono evidenze scientifiche, indirette, indicanti come molte cisti radicolari scompaiano con la sola terapia endodontica non chirurgica. Infatti anche se il trattamento canalare viene effettuato senza conoscere la reale natura della lesione apicale (granuloma o cisti) visto l’elevato successo di tale terapia e la relativamente alta incidenza delle cisti radicolari, si può intuire come molte cisti radicolari possano regredire con la sola terapia canalare ortograda. E mentre in passato si riteneva che ciò fosse possibile solo per le piccole cisti, attualmente la dimensione della lesione non sembra essere discriminante. Se dopo un tempo adeguato di osservazione (follow-up) la lesione permane allora probabilmente la strada chirurgica è l’alternativa sulla quale indirizzare il trattamento.

In termini prognostici possiamo dire che a partire dagli anni ‘90 l’uso del microscopio operatorio, l’uso delle punte ultrasoniche dedicate e di materiali da otturazione performanti quali l’MTA hanno notevolmente aumentato i risultati positivi del trattamento endodontico chirurgico di apicectomia (c.d. microchirurgia endodontica). Infatti i risultati di una revisione sistematica della letteratura specialistica e di una meta-analisi pubblicati nel 2015 sulla rivista Clinical Oral Investigations confermano il successo del trattamento con percentuali del 90% circa. La rilevanza clinica di questo studio è che oggi possiamo considerare la microchirurgia endodontica – intesa come la più moderna espressione tecnica dell’apicectomia – una possibile ed efficace modalità di ritrattamento endodontico dai risultati predicibili. L’opzione di trattamento tra la prassi chirurgica o non chirurgica dipenderà esclusivamente dalla situazione clinica esistente per quel determinato caso oltre che da una attenta valutazione medica generale del paziente.